压力性尿失禁（SUI）是指腹压突然增加导致尿液不自主流出。其特点是在正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出，也称真性压力性尿失禁、应力性尿失禁、解剖型压力性尿失禁。必须与急迫性尿失禁、充盈性尿失禁、分流性尿失禁、精神性尿失禁明确鉴别。

西医学对压力性尿失禁的发病机制目前尚不清楚，其主要病因可能是盆底支持组织薄弱，进而盆腔脏器移位而引起盆腔器官位置或功能异常，称为压力传导理论和吊床理论。压力性尿失禁分为两型，90%以上为解剖型压力性尿失禁，由盆底组织松弛引起；不到10%的患者为尿道内括约肌障碍型尿失禁，为先天发育异常所致。盆底松弛导致解剖型压力性尿失禁的可能原因与流产次数、会阴损伤、阴道分娩、尿道和阴道手术；盆腔巨大肿物；高体质指数、高血压、便秘、绝经后雌激素减低等有关。在我国，压力性尿失禁在成年女性的患病率为18.9%，其中50～59 岁年龄段患病率最高，为28.0%。目前本病中轻度患者多采用非手术治疗，包括药物、理疗等，盆底康复是治疗压力性尿失禁的主要方法之一，但其治疗效果有一定局限性。陈颖异主任中医师系全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对压力性尿失禁提出从心肾论治的观点。浅析如下。

1 溯本求源，五脏相关，尤重心肾

1.1 心为“五脏六腑之大主”：压力性尿失禁，中医学归属于“遗尿”范畴，《素问·宣明五气》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”林佩琴《类证治裁》说：“夫膀胱仅主藏溺；主出溺者，三焦之气化耳。”中医学认为尿液之所以能维持其正常的排泄，有赖于膀胱与三焦之气化。三焦的气化，上焦以肺为主，中焦以脾为主，下焦以肾为主，故一般认为遗尿或不禁与肺脾肾三脏及五脏功能协调密切有关。陈颖异则认为与心、肾关联最为密切。因为西医学中尿自禁机制从神经系统而论，认为下泌尿道受连接大脑中部皮质、脊柱、膀胱、尿道和盆底的一系列复杂的神经回路控制。脑从中医学角度归属于心与肾。心为君主之官，乃“五脏六腑之大主”，心能统率全身脏腑、经络、形体、三焦的生理活动；景岳云：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并意志……所以五志唯心所使也，情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，无不从心而发。”心的功能异常不仅会发生神志的各种变化，还会导致各脏腑的功能失调，此即所谓“心动则五脏六腑皆摇”。心虚，五脏失于统领，肝失疏泄，脾失运化，肺失治节，肾失封藏，膀胱开合失调，出现溢尿。脑为元神之府，是生命的枢机，主宰人体的生命活动。元神来自先天，由先天之精化生。“元神，即吾真心中之主宰也”（《乐育堂语录》）。

1.2 肾为“五脏阴阳之本”：西医学认为压力性尿失禁是某种原因造成的盆底肌肉和神经损伤，出现盆底功能障碍，肌肉松弛，导致尿道阻力降低。中医学认为，神经的恢复、肌肉的壮盛，需要精髓、精血充养。髓分骨髓、脊髓和脑髓，皆由肾精化生。《素问·五藏生成》曰：“诸髓者，皆属于脑。”因为脑由精髓汇集而成，与脊髓相同，而髓由精化，精由肾藏，故脑与肾关系密切。因此，肾精充盛，髓脑得养，神经恢复；肾精充盛，精血同源，盆底功能健全，肌肉壮实；肾精充盛，肾化气，对脏腑气化具有促进作用，对全身水液代谢有调节作用。虽然尿液贮藏和排泄在膀胱，但必须依赖于肾气的蒸化和固摄作用的协调。

肾为“五脏阴阳之本”，各脏腑之气必须在肾阴肾阳协调平衡的状态下才能正常参与水液代谢，才能升清降浊，化生和排泄尿液。因而中医学上的“肾”与西医不同，其所涉及的范围之广，关联的脏器之多，包括了相当于现代医学中的泌尿生殖系统的功能及内分泌、神经系统的部分功能。

因此，陈颖异认为大脑神经的传导，尿液的贮藏和排泄，依赖于心肾的指挥调控。故尿失禁的病机虽与气的功能、三焦气化、脏腑功能是否正常有关，但与心肾功能正常与否最为密切。

2 组建专方，益气养心，补肾固脬

目前治疗压力性尿失禁，有辨证治疗、专方治疗、针灸治疗、推拿治疗、外用外敷等方法。陈颖异根据本病的发病机理，提出治疗大法当益气养心、补肾固脬为主，以固封藏。自拟固脬汤基本方：淮小麦30g，黄芪、山药各15g，党参、麦冬、熟地炭、合欢皮各12g，五味子、柴胡各6g，山萸肉、乌药、益智仁、桑椹子各10g，鸡内金5g。

固脬汤具有养心健脾、补肾固脬的作用。方中黄芪配生脉饮益气养心，“心为君主之官”，心神安定则遗溺自止，佐以淮小麦、合欢皮安其神，加强养心之效；山萸肉、益智仁、桑椹子、熟地炭补肝肾，益精髓，固涩摄尿；乌药行气止痛，温肾散寒，治疗膀胱虚冷，遗尿尿频。乌药与益智仁、山药同用，组方“缩泉丸”治肾阳不足、膀胱虚冷之小便频数、小儿遗尿。在大量的补益药中配上乌药，补而不滞也；鸡内金主小便利、遗溺，具有涩精止溺之功。诸药合用，共同益气养心，补肾固脬。

临床应用本方时，要注意随症灵活加减：若子宫下垂，少腹坠疼，可酌加炒枳壳、升麻、金樱子根升举下陷之气；若脾胃虚弱，纳少腹胀，大便溏，畏寒肢冷者，可酌加肉桂、砂仁、炮姜健脾温阳助运；若腰酸、五心烦热，夜寐不安，可加龟甲、百合、麦冬滋补肝肾之阴；若胸胁胀痛，烦躁易怒，加郁金、青皮、丹皮、炒栀子泻肝理气；若正值月经前，经行不畅，腹痛，舌质紫黯明显者，去五味子、山萸肉、益智仁、桑椹子，加桃仁、红花、桂枝等温经化瘀通络；若月经量多如崩，色红，夹大小血块者，加丹皮炭、茜草炭合失笑散清化固冲；若带下绵绵，形体肥胖者，加苍术、椿根皮、山药健脾化湿。

3 典型病案

患者李某，女，44 岁。2020 年10 月15 日初诊。主诉：反复出现漏尿3 年。现病史：患者近3 年反复出现漏尿，每每打喷嚏、提重物时出现不自主小便溢出，半年来症状加重，过度疲劳时会出现尿失禁。尿常规、血常规检查均正常。曾在当地医院就诊，中西药治疗后未见好转。刻诊：全身乏力，小腹下坠感，稍用力或跑步立即漏尿，胃纳可，夜寐不安。末次月经：2020 年9月26 日，查其舌淡红、苔薄，脉细弱。既往身体健康。孕产史：2-0-2-2。辅助检查：生殖激素五项：促卵泡刺激素（FSH）13.01mIU/mL，促黄体生成素（LH）3.41mIU/mL，泌乳素（PRL）10.33ng/mL，雌二醇（E2）25.29pg/mL，睾酮（T）58.87ng/dL；抗缪勒管激素（AMH）0.8。2020 年10 月15 日妇科检查：外阴-，阴道畅，宫颈光滑，宫体前位，饱满，无压痛，双附件-。阴道超声检查显示：子宫附件未见异常。尿液常规检查正常。证属心肾亏虚，中气下陷，下元不固，膀胱气化不利。治拟益气养心，补肾固脬。方选固脬汤加味：黄芪、炒山药、金樱子根各15g，杜仲20g，党参、熟地炭、合欢皮各12g，麦冬、山萸肉、乌药、益智仁、桑椹子各10g，五味子、柴胡各6g，生鸡内金5g，淮小麦30g。12 剂。以上诸药水煎服，每日1 剂。指导患者采取凯格尔锻炼。

11 月12 日二诊：药后症状减轻，偶有喷嚏时漏尿，劳则有小腹下坠，小便难控制，未出现尿失禁，舌淡红、苔薄，脉细弱。药中肯綮，原方加炒枳壳20g。14 剂。煎服同上。

2021 年3月5 日三诊：述前次治疗后，症状明显缓解。现因劳累后旧恙复发，咳则漏尿。余况尚可，舌淡红、苔薄，脉细弱。末次月经：2021 年2 月22 日，治守前意。处方同首诊：黄芪、炒山药、金樱子根各15g，党参、合欢皮、熟地炭各12g，麦冬、山萸肉、乌药、益智仁、桑椹子各10g，五味子、柴胡各6g，杜仲20g，生鸡内金5g，淮小麦30g。14 剂。煎服同上。嘱患者坚持进行盆底肌锻炼，有节奏地收缩提肛肌，促使尿道括约肌张力提高，有助于疾病的痊愈。继续随症加减治疗3 个月。随访：患者病情基本治愈，未再发作。

按语：该患者正处于围绝经期，雌激素水平明显降低。因为生殖道、泌尿道、盆底结缔组织中均有大量的雌激素受体，雌激素水平降低使盆底组织张力下降，尿道收缩力减弱，盆腔脏器正常位置发生改变。陈颖异根据中医的辨证分析，从心肾着手，以经验方固脬汤加味治疗，养心健脾，补肾固脬，具有良好止溺之效。诸药合用，配合盆底肌锻炼，诸症消失。

值得注意的是，治疗尿失禁等症状，除了辨证施治，随症加减，还要排除某些病因，如尿路感染、梗阻、先天性尿路畸形、尿瘘等疾病。如果是单纯的压力性尿失禁，应该在治疗时注意补气、补肾，用药宜升、宜收。但是治疗时要根据月经周期变化随症加减，且要适当休息，忌剧烈运动。